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Saludos 
Prof Isabel Dutkiewicz 

MODULO OCHO

PARTE TEORICO PRACTICA

Dispensación mediante recetas de Obra Social / Prepagas

Proceso de Validación.,Conformación de La Receta. y Facturación

Primera parte: Dispensación mediante recetas de Obra Social / Prepagas Auditoria de Prescripción Médica. 

Segunda Parte Proceso de Validación. Conformación de La Receta.y Facturación Cierre de Lote. Validación Y Facturación.Dispensación mediante recetas PAMI, IPROSS. Interpretación de Recetas.

A.-Primera parte: Dispensación mediante recetas de Obra Social / Prepagas Auditoria de Prescripcion o Receta Médica. 

A.1.-Se considera que a través de una Obra Social o Prepaga estamos gestionando:

• La atención de la salud de los beneficiarios-Afiliados, con todo lo que

esto puede implicar en la vida de las personas.

• Los intereses colectivos de las partes intervinientes, como son los

afiliados, prestadores médicos, instituciones sanatoriales, y los de la

Obra Social.

La seguridad social en el sistema de Salud actual

El sistema de salud Argentino se encuentra dividido en tres grandes subsectores, con

funciones diferenciadas y múltiples interrelaciones como lo son: el sistema público, la

seguridad social y el sistema privado.

Dentro del sector público se ubica el sistema de atención sanitaria que brinda el estado

a través de hospitales públicos, salas de salud, etc. y es financiado por parte del

estado nacional, provincial o municipal, de acuerdo a su jurisdicción.

Este sistema es financiado a través de recursos fiscales, y esta destinado a la población

de menores recursos, no incluidos dentro de la seguridad social, por no poseer trabajo

o contar con trabajo informal.

Como sistema privado tenemos una fuerte presencia del sistema de medicina prepaga,

que está destinada a la población de mayores ingresos. Este sistema llamado de los

seguros privados, actúan mediante el pago de una prima mensual calculada en base

del riesgo y el tipo de servicio al que se pretende acceder. El financiamiento es

mediante aportes voluntarios. Todas las empresas que actúan dentro de este sector están diferenciadas por su carácter empresarial y por el fin de lucro que persiguen. El modelo es un contrato

donde se definen los alcances de la cobertura, monto de la cuota, y demás condiciones

como por ejemplo carencias, preexistencias, etc.

Por último el subsector de la seguridad social (Obras Sociales)basado en el concepto de seguro social

desarrollado en Alemania en 1830 conocido como el sistema de Bismark, un modelo bajo el cual surgieron en Argentina todas las obras sociales.

Mision y Vision de las Obras Sociales

La misión es la razón de ser de cualquier organización; Tanto la misión como la visión tienen

que ser amplias y a largo plazo.

Misión es:“ PRESERVAR Y MEJORAR LA SALUD DE NUESTROS AFILIADOS CON

LOS MEJORES NIVELES DE CALIDAD”

Visión es:“GARANTIZAR LAS PRESTACIONES DE SALUD ADECUADAS,

OPORTUNAS Y DE CALIDAD PARA CADA UNO DE NUESTROS AFILIADOS”

En cuanto a los valores de la Obra Social en cuestión, se podría llevar a cabo una división de acuerdo al afiliado y al personal:

- Afiliado: Brindarle servicios médicos de excelencia, dentro de los principios

de solidaridad, equidad y con libertad de elección.

- Personal: El éxito dependerá del personal altamente competente que trabaje

unido en un lugar seguro y saludable donde se reconozcan la diversidad, el desarrollo y

el trabajo en equipo.

Las principales características del sistema de Obras Sociales son:

- Cobertura universal obligatoria.

- Es financiado por aportes y contribuciones realizados por los trabajadores y

sus empleadores.

- Los aportes son obligatorios y son administrados por sus propios beneficiarios.

- Benefician al trabajador que realiza el aporte y a sus grupo familiar primario.

- Generalmente son financiadores del sistema y no prestadores aunque en los

últimos años muchas obras sociales han incorporado la atención en consultorios

propios en distintas especialidades, como también la adquisición o construcción

de establecimientos asistenciales como por ejemplo Sanatorios, Clínicas, etc..

Este sistema en Argentina se encuentra fragmentado, lo que implica superposición de

coberturas, afiliaciones a más de una Obra Social, y por consiguiente una mala

asignación de recursos que genera una ineficiencia en el gasto.

Ahora bien, dentro del sistema de Obras Sociales existen varios subsistemas como son

las obras sociales regidas por la Ley No 23.660 que son las llamadas Obras Sociales

Sindicales, la Obras Sociales Provinciales, el Instituto Nacional de Servicios Sociales

para Jubilados y Pensionados (el PAMI), y por último las Obras Sociales creadas por

leyes especiales (Fuerzas Armadas, Fuerzas de Seguridad, Poder Judicial, Congreso de

la Nación y las de Universidades Nacionales).

En cuanto a lo prestacional todas tienen que garantizar el Programa Médico

Obligatorio (PMO), entendiendo por PMO al régimen de asistencia obligatorio, para

todas las Obras Sociales, es decir que todos los Agentes del Seguro de Salud deben

asegurar a sus beneficiarios que mediante sus propios servicios o a través de efectores

contratados, que garantizarán las prestaciones de prevención, diagnóstico y

tratamiento médico y odontológico, no podrán establecerse períodos de carencia ni

coseguros o co-pagos, fuera del expresamente indicado en el PMO; aunque las obras

sociales que quieran hacerlo tendrán libertad para brindar servicios más amplios que el

PMO.

A.2.-Auditoria de Receta Médica. 

La Auditoria de Recetas Medicas es un control exhaustivo de las Recetas Medicas antes de ser FACTURADAS y ENVIADAS a CADA OBRA SOCIAL/ PREPAGA o ORGANIZACIONES INTERMEDIARIAS y se basan en

El Análisis e interpretación de normas operativas y normas de auditoria utilizadas en las farmacias para la dispensación de medicamentos bajo receta, dentro del esquema de coberturas por obras sociales y prepagas.

Para lo cual de debe tener a mano el Convenio Marco de CADA OBRA SOCIAL O PREPAGA que habitualmente proceden de los Convenios Individuales que suscribe la Farmacia o un CONJUNTO DE CONVENIOS que las ORGANIZACIONES INTERMEDIARIAS suscriben con las Obras Sociales o Prepagas y luego,al firmar un Convenio General con la Farmacia ,otorga el PERMISO DE FACTURACION a la misma,entregandole a la Farmacia al mismo tiempo el Convenio correspondiente a CADA Obra Social/ Prepaga

Las ORGANIZACIONES INTERMEDIAS pueden ser:Delegaciones Locales de los COLEGIOS FARMACEUTICOS o Delegaciones Locales de la CAMARA ARGENTINA DE FARMACIAS

Conviene tener ordenados alfabeticamente dichos Convenios en UNA CARPETA DE CONSULTA para evacuar cualquier duda sobre la Facturacion de la Receta que corresponda

Otra Fuentes de Información puedes ser : Internet, bases de datos que permiten ser consultadas por las Farmacias en las Obras Sociales / Prepagas

Para ejemplo de Convenios Marco se proveen :

• CONVENIO DE FACTURACION MUTUAL FEDERADA SALUD como Convenio Particular
• CONVENIO GENERAL COMO GUIA PROCEDENTE DEL COLEGIO DE FARMACEUTICOS REPUBLICA ARGENTINA

De este CONVENIO GENERAL se extrae la METODOLOGIA DE DESPACHO DE LAS RECETAS

CONVENIO GENERAL ACUERDO MARCO GOBIERNO-INDUSTRIA FARMACÉUTICA

DISPENSACIÓN CON LISTADO DE MEDICAMENTOS BONIFICADOS SEGÚN CONVENIO GOBIERNO-INDUSTRIA FARMACÉUTICA

EL MÉDICO Ú ODONTÓLOGO DEBE PRESCRIBIR LOS MEDICAMENTOS POR SU NOMBRE GENÉRICO

1.-AUTORIZACIÓN TELEFÓNICA -0810-333-1060- / ON LINE

AUTORIZACIÓN EN TODAS LAS RECETAS.

CARGAR EL NÚMERO DE DNI DEL AFILIADO MÁS DOBLE CERO AL FINAL.

Ejemplo: DNI Nº 14.545.219 SISTEMA ON LINE: 1454521900

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2.-RECETA:

Plan 1: PARTICULAR DEL MÉDICO Ó DE INSTITUCIONES. De no contar con receta (medicamentos de Venta Libre) el troquel deberá abrocharse a la copia del Ticket Fiscal o comprobante de venta. (Datos que debe contener en la copia del Ticket Fiscal o comprobante de Venta: DETALLE DE LOS MEDICAMENTOS DISPENSADOS – CANTIDAD DE UNIDADES – FECHA DE DISPENSACIÓN – IMPORTES UNITARIOS Y TOTALES – DESCUENTO ACUERDO GOBIERNO “30% PAP” – IMPORTE A CARGO DEL USUARIO. El paciente o quien retira el medicamento debe firmar y aclarar en la copia del Ticket Fiscal o comprobante de venta, también debe llevar sello de la Farmacia y firma del Farmacéutico.

Plan 2: Sin fotocopia de Obra Social principal.

Plan 3: Fotocopia de Obra Social principal.

3.-PARA QUE LA RECETA SEA VÁLIDA DEBEN FIGURAR LOS SIGUIENTES DATOS DE PUÑO Y LETRA DEL PROFESIONAL:

+ Nombre y Documento de Identidad.

+ Medicamentos recetados y cantidad de cada uno. (si no se expresa cantidad, se expenderá solamente uno).

+ Forma farmacéutica y potencia de cada producto prescripto.

+ Marca comercial sugerida.

+ Firma y sello con número de matrícula del profesional legible.

+ Fecha de prescripción.

4.-TROQUELADO: SI, CON CÓDIGO DE BARRAS, EN EL MISMO ORDEN. CUANDO NO POSEA TROQUEL, SE DEBE ABROCHAR EL CÓDIGO DE BARRA O SOLAPA IDENTIFICATORIA.

5.- DOCUMENTO DE IDENTIDAD: SI.

6.-TICKET DE VENTA: SI, O MINIRECETA A C/RECETA. QUIEN RETIRA, DEBE FIRMAR, INDICANDO NOMBRE, D.N.I Y DOMICILIO.

7.-TIEMPO DE VALIDEZ RECETA: 30 (TREINTA) DÍAS.

8.-DIAGNÓSTICO: SÍ.

9.-Muy IMPORTANTE!!!!!!!!!!

Sobre todo PARA LAS PRE PAGAS (según el Plan de Cobertura al que se han afiliado)

RECONOCIMIENTO PORCENTAJE

TIPO AFILIADO ACUERDO PAP (Precio abonado por el público)

A. SEGURO 30%

B COSEGURO Farmalink (FLK) 30% *

C COSEGURO OTRAS 30% *

* Cuando actúa como coseguro el cálculo es sobre saldo.

* Ante la dispensa de un medicamento del presente acuerdo, el descuento adicional del 30%, debe identificarse bajo la leyenda “DTO. ACUERDO 30% PAP”.

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10.-CANTIDADES:

• PLAN 1: LAS INDICADAS EN EL RECETARIO.
• PLANES 2 y 3: LAS DE LA OBRA SOCIAL PRINCIPAL.

11.-DETALLES MUY IMPORTANTES

• LOS DATOS A COMPLETAR DE QUIEN RETIRA LOS MEDICAMENTOS, SON LOS SIGUIENTES: FIRMA, D.N.I., DOMICILIO Y T.E.
• TODA RECETA O TICKET DE AUTORIZACIÓN DEBE ESTAR FIRMADO Y SELLADO POR EL FARMACÉUTICO.
• TODA RECETA DEBE LLEVAR FECHA DE PRESCRIPCIÓN Y EXPENDIO, FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO, CON Nº DE MATRÍCULA DEL MÉDICO LEGIBLE.
• TODA CORRECCIÓN O ENMIENDA DEBE SER SALVADA POR EL MÉDICO CON SELLO Y FIRMA.
• LA COPIA DEL TICKET FISCAL DE VENTA O MINIRECETA DEBE ESTAR FIRMADA POR QUIEN RETIRA LOS MEDICAMENTOS, INDICANDO, NOMBRE, D.N.I. Y DOMICILIO.

B.-Segunda Parte Proceso de Validación. Conformación de La Receta.y Facturación Cierre de Lote. Validación Y Facturación.Dispensación mediante recetas PAMI, IPROSS. Interpretación de Recetas.

B.1.-Proceso de Validación. Conformación de La Receta

FACTURACION DE RECETAS POR OBRAS SOCIALES Y PREPAGAS

(Normas FACAF de Validacion de Recetas)

Este modelo para la provisión de medicamentos es un sistema prestacional basado en la aplicación de un vademécum conformado por medicamentos de laboratorios de primera línea complementados con productos de bajo costo, lo que asegura la dispersión de precios adecuada a las posibilidades económico- financieras de las distintas Obras Sociales, Prepagas  y sus beneficiarios.

Los medicamentos incluidos en el vademécum, se encuentran divididos en tres tipos e identificados con las letras “A”, “B” y “C”, a los cuales corresponden distintas bonificaciones para la Obra Social. 

Medicamentos TIPO A: los medicamentos identificados con esta letra, tienen un aporte del laboratorio productor sobre el precio de venta al público (PVP), este aporte será reintegrado a la farmacia por medio de una nota de crédito a través de la droguería que esta seleccione (Bajar Modelo), caso contrario se vehiculizará la nota de crédito a través de la droguería designada para el convenio PAMI.

Para este tipo de productos la obra social tendrá como bonificación, la suma del aporte del laboratorio y la bonificación otorgada por la farmacia. 

Medicamentos TIPO B: para los medicamentos identificados con esta letra, la farmacia deberá efectuar una apertura de cuenta en la Droguería asociada AL PLAN B, quien proveerá a las farmacias dichos productos con un cincuenta y cinco por ciento (55%) de descuento del precio de venta al público.

Para este tipo de productos la obra social tendrá una bonificación del 40% del precio de venta al público. O sea que para el caso de una cobertura del 40% a cargo, la misma no tendrá  costo para la obra social, obteniendo la farmacia 15 puntos del precio de venta al público en el momento de la venta, producto de la diferencia entre el precio de compra (45) y el importe abonado por el beneficiario en el mostrador (60).

Medicamentos TIPO C: los medicamentos identificados con esta letra, se han incorporado al vademécum con el único fin de cumplimentar los principios activos incluidos en el PMOE (Plan Médico Obligatorio de Emergencia) y no tienen aportes de los laboratorios productores. Para este tipo de productos la obra social tendrá exclusivamente como bonificación el porcentaje otorgado por la farmacia.

PRECIO DE LOS MEDICAMENTOS

Para el cálculo del descuento a practicar a los beneficiarios en cada medicamento se tomará como base el precio sugerido al público por el Manual Farmacéutico on Line o la  Agenda Farmacéutica Kairos on Line en el momento de su expendio.

 GUÍA OPERATIVA

a.-DISPENSACIÓN

Los medicamentos ambulatorios que se especifican en el vademécum son los únicos cubiertos por la Obra Social y que la Farmacia dispensará a los beneficiarios de las Instituciones con el descuento correspondiente.

Para aquellos casos que las recetas se encuentren prescriptas por nombre genérico, la farmacia ofrecerá al beneficiario las especialidades medicinales incluidas en el vademécum que contengan el principio activo prescripto.

b.-BONIFICACIONES

Las bonificaciones se realizarán sobre el precio de venta al público de los medicamentos dispensados, pactándose las mismas para cada convenio en particular. Dicha bonificación consta en el formulario de adhesión (Bajar Formulario), que la farmacia deberá cumplimentar para ser incorporada como prestadora de cada entidad.

c.-FECHA DE PRESENTACION

Las fechas de presentación de las liquidaciones respectivas, estarán sujetas al cronograma de presentación que su entidad  le informara oportunamente.

B.2.-.-LIQUIDACIONES DE OBRA SOCIAL / PREPAGA

De acuerdo al cronograma de presentaciones, la Farmacia remitirá la carátula de lote y resumen de facturación de los Medicamentos dispensados por Institución u Obra Social en el período.

Es importante destacar que la farmacia deberá indefectiblemente presentar la liquidación completando todos los ítems de la carátula de lote y resumen de facturaciónacompañada de la totalidad de las recetas y sus respectivos troqueles, incluyendo las recetas que contienen medicamentos “B” a pesar de que los mismos, en los planes con cobertura del 40%, no tienen reintegro por parte de la obra social. Contar con toda la información es de suma importancia para realizar los informes estadísticos de consumo requeridos por las obras sociales en los convenios firmados, siendo causal de rescisión la no entrega de dichos informes.

e.-CONFECCION DE CARATULA DE LOTE

Además de los datos que hacen referencia a la obra social, plan, farmacia, sello, firma, fecha, período presentado, recetas y cantidad de unidades la carátula de presentación cuenta con los siguientes ítems:

TOTAL GENERAL LOTE: En este casillero deberá detallar la sumatoria del precio de venta al público de todos los medicamentos dispensados en el LOTE (importe al 100% de los productos “A”, “B” y “C”).

MEDICAMENTOS “A” y “C”: en este grupo de casilleros deberá detallar los importes totales a precio de venta al público y a cargo de la entidad, correspondientes a la sumatoria de los medicamentos “A” y “C”.

MEDICAMENTOS “B”: en este grupo de casilleros deberá detallar los importes totales  a precio de venta al público y  a cargo de la entidad,  correspondientes a la sumatoria de los medicamentos “B”.

Para facilitar la operatoria se puede calcular primeramente el importe correspondientes al Total de precio de venta al público de medicamentos “B”, (que son los de menor incidencia en el vademécum), y restarlo al TOTAL GENERAL de precio de venta al público, para obtener el Total de precio de venta al público  “A” + “C”.

f.-CONFECCION  RESUMEN DE FACTURACIÓN

Además de los datos que hacen referencia a la obra social, plan, farmacia, sello, firma, fecha y período presentado, la carátula de presentación cuenta con los siguientes ítems:

TOTAL GENERAL : En este casillero deberá detallar la sumatoria de todos los totales generales de lotes presentados.

MEDICAMENTOS “A” y “C”: en este grupo de casilleros deberá detallar los importes totales, a cargo de la entidad, bonificación pactada y neto a reintegrar, correspondientes a la sumatoria de los lotes presentados.

MEDICAMENTOS “B”: en este grupo de casilleros deberá detallar los importes totales  a precio de venta al público, a cargo de la entidad, bonificación 40% (ver medicamentos tipo “B”) y neto a reintegrar, correspondientes a la sumatoria de los lotes presentados. (Recordamos que para planes con 40% de cobertura el importe NETO a reintegrar es CERO).

TOTAL A REINTEGRAR: en este casillero deberá consignar el importe que surja de la sumatoria entre los NETOS A REINTEGRAR “A”+”C” y “B”.

IMPORTANTE: Aquellos productos que pudieran dispensarse bajo la metodología de Autorizaciones Especiales y que no se encuentren en el Vademécum deberán ser considerados para su liquidación como productos de TIPO “C”.

NORMAS DE LIQUIDACIÓN DE LAS PRESTACIONES FARMACÉUTICAS

Las Farmacias deberán presentar las recetas atendidas, liquidadas según la siguiente modalidad:

• Por Fecha de dispensa, en orden ascendente.
• Foliadas correlativamente.
• Las recetas deberán ser agrupadas en lotes de 100 (cien).
• Con una Carátula de Presentación de Lote, por cada lote.
• Una carátula de Resumen de Facturación.
• Los distintos planes de cobertura (ambulatorio, plan materno infantil, especiales, etc.) deberán presentarse con carátulas por separado.
• Las recetas refacturadas deberán liquidarse por separado indicando en la carátula de lote, la palabra “REFACTURACIÓN”.

Toda documentación que no se reciba en las condiciones detalladas precedentemente podrá ser devuelta a la farmacia que no cumpla con estas Normas de Liquidación, para su corrección, con el consiguiente retraso en las fechas efectivas de presentación y posterior pago de dichas liquidaciones.

Cualquier duda consultar a FACAF on Line

http://www.facaf.org.ar/main/asociados/pnm/instructivo.htm